Nell’immagine di sinistra si evidenzia la mobilizzazione del cotile prima dell’intervento accanto l’intervento di sostituzione parziale del cotile con viti e testina 

Revisione Totale

Entrambi le componenti sono mobili per cui necessita sostituire sia la componente acetabolare che lo stelo. Spesso la scarsa qualità ossea che potremmo trovare  ci spinge ad ancorare la nuova protesi con impianti protesici più invasivi.

Nella foto di sinistra si evidenzia, intorno alla componente femorale e acetabolare, aree nere indice di mancato ancoraggio della protesi con l’osso. tale condizione è causa di mobilizzazione dell’impianto. La foto di destra mostra la sostituzione sia della componete acetabolare che dello stelo.

MOBILIZAZZIONE SETTICA – INFEZIONI

Patogenesi Le infezioni sono causate da microrganismi come lo stafilococco  Aureus(vedi tabella)  che inizialmente liberi nel sangue, colonizzano un tessuto e  crescono all’interno di strutture complesse chiamate Biofilm. Quest’ultimo è come un guscio creato dal batterio, adeso al tessuto osseo o protesico, in cui il batterio si riproduce e non permette agli antibiotici di penetrare.

La formazione del Biofilm è determinata dall’interazione di 3 fattori fondamentali:

1) Microrganismo e sua “forza”

2) La risposta infiammatoria dell’ospite (fattori di Rischio)

3) Le caratteristiche fisico-chimiche della protesi posizionata.

Diagnosi:

L’obbiettivo della diagnosi è quello di capire se la protesi è infetta, ma soprattutto conoscere l’agente infettante. Conoscere l’agente può cambiare il percorso terapico e chirurgico.
Attualmente, nonostante il grande sforzo compiuto da medici-ricercatori in questo ambito, nessuna metodica presente, è in gradi di dirci con certezza se una protesi è infetta. I mezzi a nostra disposizione per fare diagnosi d’infezione sono:

Anamnesi e visita clinica: Devono essere sempre eseguite con massima accuratezza poichè, in presenza di un infezione, possono essere rilevati importanti sintomi soggettivi(Dolore 95% Febbre 43%) e obiettivi(Edema 38% Fistola 32%)che ci possono guidare nella diagnosi.

Indagini di laboratorio: Essenziali sono: VES (sensibilità 90% specificità 58%)Proteina C reattiva(sensibilità72% specificità 80,9%) Conta leucocitaria (sensibilità >90% specificità <50%)

Radiografie: Sono poco costose, di bassa specificità, e poco o nulla utili per una diagnosi precoce. Sono attendibili in presenza di un quadro già avanzato, evidenziando: Reazioni eterotopiche, radiolucenza del femore e acetabolo, eventuali dislocazioni ecc. Devono essere sempre eseguite : sottocarico, nelle due proiezioni e compreso l’arto controlaterale.

Aspirato Articolare: Quando abbiamo una clinica positiva, associata ad indagini di laboratorio positive, eseguiamo un Aspirato Articolare eco-guidato,(Sensibilità>70% Specificità> 90 %) utile sia per fare diagnosi, ma soprattutto per isolare l’agente infettivo .

Indagini Strumentali di II° Livello

La scintigrafia trifasica mezzo più utile in presenza di una clinica o indagine di laboratorio poco chiara o in pazienti poliprotesizzati. Di maggior impiego per la loro sensibilità e specificità sono: Scintigrafia  Ga-67 (sensibilità 60% specificità 70%)Scintigrafia Trifasica (sensibilità78% specificità 70%) FDG-PET sensibilità 89% specificità90%) .

Trattamento

Come detto conoscere l’agente può cambiare il tipo di percorso chirurgico.
Attualmente i trattamenti chirurgici per le infezioni sono:

• Two-stage
• One-stage
• Debridment
• Conservativo

La scelta del trattamento chirurgico è in funzione di:

• Tempo di comparsa e manifestazione dell’infezione
• Tipo di Agente infettivo.
• Condizioni generali del paziente.

Conoscere l’agente che ha causato l’infezione rappresenta una arma in più per la scelta del trattamento e la prognosi. Attualmente il trattamento di scelta è il Two-stage (sia se è conosciuto l’agente, ma soprattutto se non è noto), se le condizioni del paziente sono buone e conosciamo l’agente infettante (bassa carica infettiva) può essere attuato il One-stage.

Two-stage: è una metodica chirurgica che prevede 2 interventi:

1° intervento rimozione della protesi il posizionamento di uno spaziatore con antibiotico

2° Rimozione dello spaziatore e il riposizionamento della protesi solo dopo la risoluzione dell’infezione.

Spaziatore Antibiotato: ha la forma di una protesi, è realizzato in cemento, addizionato ad antibiotico, ed ha la funzione di mantenere lo spazio articolare integro per poter reimpiantare la protesi e di bonificare l’area infetta. La terapia antibiotica viene gestita in collaborazione con gli infettivologi e prevede 2/4 settimane per endovena e al ridursi degli indici infettivi(ves;pcr) può essere passata per bocca. Solo quando gli indici infettivi sono tornati normali e tali rimangono, anche dopo la sospensione dell’antibiotico e in presenza di  una scintigrafia negativa, possiamo pensare a  riposizionare la protesi definitiva. In linea generale possiamo dire che somministriamo la terapia antibiotica per un periodo totale che va dai 3 mesi ai 6 mesi , fino agli 8 mesi per le forme resistenti .

One-Stage: è una metodica chirurgica che prevede la rimozione della protesi infetta, un’accurata pulizia del sito infetto e il riposizionamento di una nuova protesi, tutto nello stesso intervento.
Come precedentemente detto, può essere eseguito quando le condizioni cliniche del paziente sono buone, ma soprattutto se si conosce l’agente infettante che deve essere a bassa carica infettiva.
La terapia antibiotica viene gestita in funzione degli esami eseguiti intraoperatoriamente, ma anche in questa circostanza, avremo un periodo di somministrazione intravenosa e solo dopo riduzione dei valori infettivi si passerà ad una somministrazione per bocca .

Debridment: è una metodica chirurgica che viene eseguita quando l’infezione si manifesta nel primo mese post-intervento. Quest’ultima prevede la riapertura del sito chirurgico, un’accurata pulizia, prelievo di campioni da analizzare per isolare l’agente infettivo e la richiusura del sito.

Conservativa: Solo nei pazienti molto anziani o fortemente defedati, prendiamo in considerazione il trattamento conservativo, ovvero evitiamo di intervenire e somministriamo una con  terapia antibiotica a lungo termine.