Infezioni periprotesiche di Anca e Ginocchio

Infezioni Protesiche di Anca e Ginocchio

ll grande beneficio in termini di qualità di vita da parte del paziente a seguito di una protesi di anca o ginocchio e la soddisfazione per questo intervento da parte del chirurgo, hanno portato ad un progressivo

e costante incremento, negli anni, degli impianti protesici primari anca e ginocchio. l’infezione invecerappresenta un peggioramento della qualità di vita del paziente, una sconfitta per il chirurgo e un costo in termini di “Spesa Sanitaria”. Come detto le infezioni rappresentano un problema molto complesso, per questo è necessario affrontarle con una equipe composta non solo da ortopedici, ma da infettivologi e microbiologi dedicati.

Patogenesi Le infezioni sono causate da microrganismi come lo stafilococco Aureus(vedi tabella) che inizialmente, liberi nel sangue, colonizzano un tessuto e crescono all’interno di strutture complesse chiamate Biofilm. Quest’ultimo è come un guscio creato dal batterio, adeso al tessuto osseo o protesico, in cui il batterio si riproduce e non permette agli antibiotici di penetrare.

La formazione del Biofilm è determinata dall’interazione di 3 fattori fondamentali:

1) Microrganismo e sua “forza”

2) La risposta infiammatoria dell’ospite (fattori di Rischio)

3) Le caratteristiche fisico-chimiche della protesi posizionata.

Diagnosi:

L’obbiettivo della diagnosi è quello di capire se la protesi è infetta, ma soprattutto conoscere l’agente infettante. Conoscere l’agente può cambiare il percorso terapico e chirurgico.Capire se ci troviamo davanti una protesi infetta è molto semplice se abbiamo quadri clinici come; difficoltà della chiusura della ferita chirurgica, fistola ecc. è molto più complesso quando i sintomi sono poco specifici. A questo va aggiunto che attualmente, nonostante il grande sforzo compiuto da medici-ricercatori in questo ambito, nessuna metodica presente, è in gradi di dirci con certezza se una protesi è infetta.

Gli attuali mezzi a nostra disposizione per fare diagnosi d’infezione sono:

Anamnesi e visita clinica: Devono essere sempre eseguite con massima accuratezza poichè, in presenza di un infezione, possono essere rilevati importanti sintomi soggettivi(Dolore 95% Febbre 43%) e obiettivi(Edema 38% Fistola 32%)che ci possono guidare nella diagnosi.

Indagini di laboratorio: Essenziali sono: VES (sensibilità 90% specificità 58%)Proteina C reattiva(sensibilità72% specificità 80,9%) Conta leucocitaria (sensibilità >90% specificità <50%)

Radiografie: Sono poco costose, di bassa specificità, e poco o nulla utili per una diagnosi precoce. Sono attendibili in presenza di un quadro già avanzato, evidenziando: Reazioni eterotopiche, radiolucenza del femore e acetabolo, eventuali dislocazioni ecc. Devono essere sempre eseguite: sottocarico, nelle due proiezioni e compreso l’arto controlaterale.

Indagini Strumentali di II° Livello:

vengono definite tali quelle indagini più costose più specifiche e che richiedono più tempo per l'eseguzione, fra queste troviamo:

La scintigrafia trifasica mezzo più utile in presenza di una clinica o indagine di laboratorio poco chiara o in pazienti poliprotesizzati. Di maggior impiego per la loro sensibilità e specificità sono: Scintigrafia Ga-67 (sensibilità 60% specificità 70%)Scintigrafia Trifasica (sensibilità78% specificità 70%) FDG-PET sensibilità 89% specificità90%) .

Aspirato Articolare: Quando abbiamo una clinica positiva, associata ad indagini di laboratorio positive, eseguiamo un Aspirato Articolare eco-guidato,(Sensibilità>70% Specificità> 90 %) utile sia per fare diagnosi, ma soprattutto per isolare l’agente infettivo

Trattamento

Come detto conoscere l’agente può cambiare il tipo di percorso chirurgico.

Attualmente i trattamenti chirurgici per le infezioni sono:

· Two-stage

· One-stage

· Debridment

· Conservativo

La scelta del trattamento chirurgico è in funzione di:

· Tempo di comparsa e manifestazione dell’infezione

· Tipo di Agente infettivo.

· Condizioni generali del paziente.

Conoscere l’agente che ha causato l’infezione rappresenta una arma in più per la scelta del trattamento e la prognosi. Attualmente il trattamento di scelta è il Two-stage (sia se è conosciuto l’agente, ma soprattutto se non è noto), se le condizioni del paziente sono buone e conosciamo l’agente infettante (bassa carica infettiva) può essere attuato il One-stage.

Two-stage: è una metodica chirurgica che prevede 2 interventi:

1° intervento rimozione della protesi il posizionamento di uno spaziatore con antibiotico(foto)

2° Rimozione dello spaziatore e il riposizionamento della protesi solo dopo la risoluzione

dell’infezione.

Spaziatore Antibiotato: ha la forma di una protesi, è realizzato in cemento addizionato ad antibiotico, ed ha la funzione di mantenere lo spazio articolare integro, per poter reimpiantare la protesi e di bonificare l’area infetta. La terapia antibiotica viene gestita in collaborazione con gli infettivologi e prevede 2/4 settimane per endovena e al ridursi degli indici infettivi(ves;pcr) può essere passata per bocca. Solo quando gli indici infettivi sono tornati normali, anche dopo la sospensione dell’antibiotico e una nuova scintigrafia risulterà negativa, possiamo pensare a riposizionare la protesi definitiva. In linea generale possiamo dire che somministriamo la terapia antibiotica per un periodo totale che va dai 3 mesi ai 6 mesi, fino agli 8 mesi per le forme resistenti .

One-Stage: è una metodica chirurgica che prevede la rimozione della protesi infetta, un’accurata pulizia del sito infetto e il riposizionamento di una nuova protesi, tutto nello stesso intervento. Come precedentemente detto, può essere eseguito quando le condizioni cliniche del paziente sono buone, ma soprattutto se si conosce l’agente infettante che deve essere a bassa carica infettiva. La terapia antibiotica viene gestita in funzione degli esami eseguiti intraoperatoriamente, ma anche in questa circostanza, avremo un periodo di somministrazione intravenosa e solo dopo riduzione dei valori infettivi, si passerà ad una somministrazione per bocca .

Debridment: è una metodica chirurgica che viene eseguita quando l’infezione si manifesta nel primo mese post-intervento. Quest’ultima prevede la riapertura del sito chirurgico, un’accurata pulizia, prelievo di campioni da analizzare per isolare l’agente infettivo e la richiusura del sito.

Conservativa: Solo nei pazienti molto anziani o fortemente defedati, prendiamo in considerazione il trattamento conservativo, ovvero evitiamo di intervenire e somministriamo una terapia antibiotica a lungo termine

Importante:

Dal 2008 per affrontare nel miglior modo le infezioni protesiche, abbiamo ideato in collaborazione con gli infettivologi e microbiologi, un protocollo di diagnosi e trattamento. Tale protocollo prevede anche l’utilizzo della Sonicazione, una metodica che grazie ad uno specifico macchinario, consente l’analisi delle protesi, spaziatori, e tessuti espiantati, al fine di scoprire o confermare l’agente infettante.

Il two stage oggi rappresenta la metodica chirurgica più sicura per eradicare l’infezione. Per contro rappresenta uno stress psico-fisico notevole per il paziente. La qualità di vita anche dopo risoluzione dell’infezione e reimpianto protesico risulta essere soddisfacente e non ottimale come nella protesi primaria (causa dei danni tissutali indotti dall’infezione e dai reinterventi). Da ricordare inoltre che le protesi utilizzate per il reimpianto, frequentemente a causa della degenerazione ossea indotta dall'infezione,sono protesi più invasive.

Spesso quelle protesi dolorose, negative per tutte le indagini per infezioni, che non trovano risoluzione della sintomatologia con tutti i trattamenti conservativi presenti, possono essere trovate infette con l'aspirato o nelle peggiori ipotesi, nei campioni tessutali prelevati nell'intervento di revisione.